L’American Journal of Psychiatry (AJP )ha pubblicato un’importante correzione a un recente studio. La rielaborazione dello studio di Bränström ha dimostrato che né il “trattamento ormonale che conferma il genere” né la “chirurgia che conferma il genere” hanno ridotto il bisogno d i servizi di salute mentale delle persone che si identificano transgender. La medicina delle mode è una cattiva medicina, e le persone ansiose di genere meritano di meglio.

Un articolo scritto da Andre Van Mol, Michael K. Laidlaw, Miriam Grossman, Paul McHugh, quest’ultimo professore universitario e gli altri medici, pubblicato su Public Discourse, nella traduzione di Riccardo Zenobi.

 

 

Una correzione importante è stata pubblicata dall’American Journal of Psychiatry (AJP). Gli autori e gli editori di uno studio dell’ottobre 2019, intitolato “Riduzione dell’utilizzo del trattamento per la salute mentale tra gli individui transgender dopo interventi chirurgici di affermazione del genere: uno studio sulla popolazione totale“, hanno ritrattato la conclusione primaria. Le lettere all’editore di dodici autori, compresi noi, hanno portato a una nuova analisi dei dati e ad una conclusione corretta affermando che in realtà i dati non hanno mostrato alcun miglioramento dopo il trattamento chirurgico. Quello che segue è lo sfondo della nostra lettera pubblicata e una sintesi dei punti dell’analisi critica dello studio.

 

Una crisi di irriproducibilità in psicologia e medicina

Da tempo è un segreto pubblico che c’è una crisi di irriproducibilità degli studi scientifici in medicina e in altri campi. Una figura non meno importante come il direttore del NIH, il dottor Francis Collins, ha scritto che “i controlli e gli equilibri che una volta garantivano la fedeltà scientifica sono stati ostacolati. Ciò ha compromesso la capacità dei ricercatori di oggi di riprodurre i risultati degli altri”. Ad esempio, la National Association of Scholars riferisce: “Nel 2012 l’azienda di biotecnologie Amgen ha cercato di riprodurre 53 studi “storici” in ematologia e oncologia, ma ha potuto replicarne solo 6 (11%)”. Nel 2015 è stato pubblicato un articolo su Science in cui si è tentato di replicare 100 studi di tre note riviste di psicologia nel 2008. Negli studi originali, quasi tutti avevano prodotto risultati statisticamente significativi, mentre nelle repliche dello studio solo poco più di un terzo ha prodotto risultati significativi simili.

Forse da nessuna parte in medicina e psicologia questo problema di irriproducibilità è peggiore che negli studi di persone che affermano di avere una discrepanza tra il loro sesso e il loro senso interno di essere maschio o femmina.

Quando abbiamo analizzato per la prima volta lo studio lo scorso ottobre, era ovvio che presentava grosse carenze. Il dottor Van Mol ha guidato il nostro team – che comprende l’endocrinologo Michael Laidlaw, la psichiatra dell’età infantile e dell’adolescenza Miriam Grossman e il professore di psichiatria della Johns Hopkins Paul McHugh – per riassumere i nostri risultati in una lettera compatta di 500 parole all’editore. Non siamo stati gli unici medici a mettere in dubbio la legittimità dello studio. Il 1° agosto sono state pubblicate un totale di sette lettere, tutte critiche nei confronti dello studio, inclusa la nostra. I redattori hanno incluso una risposta degli autori originali e hanno spiegato perché ci sono voluti dieci mesi per pubblicare le lettere.

Diamo un’occhiata allo studio e alle carenze che abbiamo riscontrato. Il registro svedese della popolazione totale di 9,7 milioni di persone e i database nazionali dei pazienti sono stati utilizzati per valutare l’efficacia del “trattamento ormonale di affermazione del genere” e della “chirurgia di affermazione del genere” nell’influenzare tre punti chiave: prescrizioni di antidepressivi e farmaci antiansia, visite mediche per disturbi dell’umore o d’ansia e ricoveri post tentato suicidio. Gli autori dello studio, Bränström e Pachankis, hanno concluso che la terapia ormonale non ha avuto alcun effetto, ma che il trattamento chirurgico ha ridotto il ricorso ai trattamenti della salute mentale. Hanno inoltre affermato che la scoperta “fornisce un supporto tempestivo per le politiche che assicurano la copertura dei trattamenti di affermazione di genere”.

Gli autori hanno utilizzato una strana combinazione di dati retrospettivi raccolti in un periodo di undici anni dal 2005 al 2015, insieme a esiti psichiatrici limitati su un periodo “prospettico” di un anno durante il 2015 e nessun gruppo di controllo. I criteri di qualificazione erano: essere vivi in Svezia al 31 dicembre 2014 e avere una diagnosi di incongruenza di genere. Il primo grafico nello studio specificava “il tempo trascorso dall’ultimo intervento chirurgico di affermazione del sesso” e risaliva a dieci anni fa. Quel grafico potrebbe essere facilmente interpretato erroneamente come un potenziale follow-up di dieci anni.

 

Dove lo studio fallisce

Un problema che porta all’irriproducibilità è la perdita del follow-up. Questo si riferisce ai pazienti che hanno partecipato a uno studio ma a un certo punto sono considerati “persi”: non vogliono o non sono in grado di comunicare, sono scomparsi o sono morti. La perdita del follow-up è spesso riscontrata negli studi che convalidano i benefici della transizione ed è stata fortemente implicata nello studio di Bränström da diversi parametri. In primo luogo, gli autori hanno riferito che 2.679 svedesi sono stati diagnosticati con “incongruenza di genere”. Sebbene apparentemente grandi, i numeri sono di un intero ordine di grandezza al di sotto di quanto proietterebbero le statistiche di prevalenza del DSM-V. Dove è andato il resto?

Una scarsità di interventi chirurgici di affermazione del genere ha anche suggerito una perdita di follow-up. La tabella 3 del loro studio ha mostrato che solo il 38% delle persone con diagnosi di incongruenza di genere ha subito un qualsiasi tipo di intervento chirurgico affermativo, e solo il 53% di questi – circa il 20% del totale – ha subito un intervento chirurgico agli organi riproduttivi. La chirurgia per affermare il genere è gratuita in Svezia, quindi dove sono questi pazienti? E per coloro il cui ultimo intervento chirurgico è stato di dieci o più anni prima, quanti si sono suicidati, sono morti per altre cause correlate o sono emigrati dalla Svezia prima della tempistica dello studio?

In termini di assistenza di follow-up, gli autori hanno misurato solo tre risultati come sopra elencato. Sono stati trascurati i dati chiave di suicidi, visite mediche, prescrizioni e ricoveri per la litania di altre diagnosi mediche o psicologiche potenzialmente correlate a trattamenti di affermazione di genere. Tali informazioni erano disponibili attraverso i molteplici database del registro svedese, quindi perché non utilizzarle? Queste omissioni suggeriscono la selezione di dati per ottenere i risultati desiderati.

Abbiamo concluso la nostra lettera confrontando questo studio con quello che riteniamo forse il migliore nel suo genere, sempre dalla Svezia, lo studio Dhejne del 2011. Il team di Dhejne ha fatto ampio uso di numerosi registri svedesi specifici ed ha esaminato i dati di 324 pazienti in Svezia per oltre trent’anni che hanno subito una riassegnazione del sesso. Hanno usato controlli della popolazione abbinati per anno di nascita, sesso alla nascita e sesso riassegnato. Quando è stato seguito per più di dieci anni, il gruppo di coloro che ha avuto riassegnato il proprio sesso ha avuto diciannove volte il tasso di suicidi e quasi tre volte il tasso di mortalità per tutte le cause e cure psichiatriche ospedaliere, rispetto alla popolazione generale. Questi importanti risultati avrebbero potuto essere facilmente aggiornati da Bränström e Pachankis per il periodo di tempo più attuale.

Il che ci riporta all’AJP di agosto e al motivo per cui sette lettere critiche hanno impiegato dieci mesi per essere stampate. Insieme alle lettere, gli editori di AJP hanno pubblicato una correzione che spiegava la loro necessità di “cercare consultazioni statistiche”. Questi consulenti “concordavano con molti dei punti sollevati”. Agli autori dello studio è stato chiesto di rianalizzare i propri dati e i risultati hanno dimostrato “nessun vantaggio tramite la chirurgia” per i loro tre punti chiave nella popolazione dei soggetti. Gli autori hanno notato nella loro lettera di risposta che la loro “conclusione” “era troppo forte”.

 

Problemi irrisolti

La correzione dell’AJP è significativa, ma lo studio soffre ancora di numerosi problemi. Questa è stata una vittoria per i pazienti nella misura in cui la chirurgia di riassegnazione del sesso è stata degradata da miglioramento della salute mentale a nessun effetto. La nuova analisi ha invece mostrato un aumento del trattamento per l’ansia dopo l’intervento chirurgico. Perché non c’era anche un previsto aumento della depressione post-chirurgica, come affermato dai dottori Malone e Roman nella loro lettera all’editore? L’aumento dell’ansia post-chirurgica senza un conseguente aumento del tasso di depressione è una scoperta molto insolita. Anche questi soggetti sono stati persi al follow-up?

Per quanto riguarda gli ormoni per il cambio di sesso, è stato dimostrato che il 23% dei pazienti che assumono steroidi anabolizzanti ad alte dosi come il testosterone, che viene prescritto a ogni paziente da donna a maschio, soddisfa i criteri per una sindrome dell’umore maggiore, e dal 3 al 12 per cento ha sviluppato sintomi psicotici. Perché questo non si riflette nello studio o nella nuova analisi?

Rimangono importanti deficit nella conoscenza che gli autori avrebbero potuto facilmente colmare esaminando i database svedesi. Uno dei punti di forza dello studio Dhejne del 2011 è che un aumento della mortalità è chiaramente visibile dopo circa 10 anni. L’attuale studio non riesce a esaminare i dati disponibili in un corso di tempo simile per valutare se la mortalità è stata influenzata. Allo stesso modo, a Bränström mancano le informazioni sui suicidi. Come si può capire il tasso di suicidi in relazione agli ormoni e alla chirurgia guardando solo ai tentativi di suicidio e non ai decessi? Allo stesso modo, se si desidera comprendere l’intera gamma di disturbi psichiatrici in questa popolazione esaminando i dati sui farmaci, dovrebbe essere incluso l’uso di tutti i farmaci appropriati, non solo gli agenti antiansia e antidepressivi. Tuttavia, la semplice tabulazione delle prescrizioni per i farmaci psichiatrici fornisce una misura limitata e inadeguata del grado di disagio emotivo in qualsiasi popolazione. Molte persone in difficoltà rifiutano di cercare un aiuto professionale o rifiuteranno i farmaci se lo fanno. Gli effetti di queste lacune nella conoscenza sono molto simili ai buchi ritagliati da un ritratto; l’immagine completa viene persa e distorta quando vengono rimossi i tratti principali del viso.

Il nostro co-autore, il dottor Paul McHugh, ha posto fine agli interventi chirurgici di riassegnazione del sesso alla John Hopkins Medical School quando uno studio del suo dipartimento ha rivelato che la salute mentale e sociale dei pazienti sottoposti a un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso non è migliorata. Aggiunge qui che questo paper, e anche la correzione, devia il pensiero clinico in molti modi. In modo fondamentale presume un futuro senza problemi per questi soggetti, nonostante l’evidenza che lo stato psicologico di molti, dopo l’intervento chirurgico, peggiorerà con il tempo. La nostra esperienza alla Hopkins, quando abbiamo riconosciuto per la prima volta che il benessere psicologico dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico non migliorava, si basava su valutazioni relativamente a breve termine. Lo studio svedese a lungo termine di Dhejne ha dimostrato che le gravi ricadute, compreso il suicidio, sono emerse solo dopo dieci anni. Nessuna di questa esperienza clinica si riflette in questo articolo o nella sua correzione.

Ora come se la caveranno le ragazze di tredici anni che hanno subito amputazioni al seno e assunto testosterone? Abigail Shrier scrive nella sua eccellente esposizione Irreversible Damage che, “Quasi tutti i detransitioners (coloro che vorrebbero tornare indietro dopo il trattamento di transizione da un sesso all’altro, ndr) con cui ho parlato sono afflitti dal rimpianto. . . . Possiedono una voce sorprendentemente mascolina che non diventa acuta. .  . Vivono con tagli sul petto. . . e lembi di pelle che non assomigliano affatto ai capezzoli”.

Che dire dei bambini che vengono sterilizzati dai bloccanti della pubertà seguiti da ormoni per il cambiamento di sesso e persino dalla rimozione delle gonadi? Questi interventi non etici stanno ricevendo finanziamenti dallo stesso NIH (National Institutes of Health, ndr) che afferma di lavorare per correggere problemi di irriproducibilità. Questi esperimenti vanno oltre i problemi di riproducibilità: sono fallimenti etici con i quali i medici causano danni a lungo termine a bambini e adolescenti, tutti basati sull’attivismo politico supportato da una scienza guastata.

La nuova analisi dello studio di Bränström ha dimostrato che né il “trattamento con ormoni che affermano il genere” né la “chirurgia per affermare il genere” riducono la necessità dei servizi di salute mentale per le persone con problemi di identificazione sessuale. Apprezziamo gli editori, gli autori dello studio e altri autori di lettere per aver esaminato attentamente lo studio e pubblicato questi risultati. Tuttavia, il nostro team ritiene che molti degli studi a favore della transizione che abbiamo letto non vadano meglio. La medicina alla moda è una cattiva medicina e le persone con ansie relative al proprio sesso meritano di meglio.

 

 

ANDRE VAN MOL

André Van Mol, MD, è un medico di famiglia certificato dal consiglio in uno studio privato. È co-presidente del Comitato sulla sessualità adolescenziale dell’American College of Pediatricians’ Committee on Adolescent Sexuality, e blogger e portavoce dei media per le associazioni mediche e odontoiatriche cristiane.

MICHAEL K. LAIDLAW

Michael K. Laidlaw, MD è un medico certificato dal consiglio in Rocklin, California, specializzato in endocrinologia, diabete e metabolismo.

MIRIAM GROSSMAN

Miriam Grossman, MD è un medico con formazione in pediatria e psichiatria infantile, adolescenziale e adulta. È l’autrice di Unprotected e You’re Teaching My Child WHAT? La dott.ssa Grossman può essere seguita sul suo sito web, Facebook e Twitter @Miriam_Grossman.

PAUL MCHUGH

Paul McHugh, MD, è University Distinguished Service Professor of Psychiatry presso la Johns Hopkins Medical School e ex capo della psichiatra al Johns Hopkins Hospital. È l’autore di The Mind Has Mountains: Riflessioni sulla società e sulla psichiatria.

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