Di seguito vi propongo un interessante articolo scritto da quattro importanti medici: John Mandrola, MD; Adam Cifu, MD; Vinay Prasad, MD, MPH; Andrew Foy, MD. L’articolo è stato pubblicato su The American Journal of Medicine, una importante rivista medica sottoposta a revisione paritaria (peer review), la rivista ufficiale dell’Alliance for Academic Internal Medicine, fondata nel 1946. Eccolo nella mia traduzione.

 

medico pensoso prudente
Foto di medico

 

Siamo stati chiamati critici, odiatori, non credenti o, il nostro termine preferito, nichilisti. Noi preferiamo il termine “medico prudente”. Crediamo che questo sia l’approccio ideale alla cura del paziente.

Abbiamo esposto i principi del medico prudente perché il rapido ritmo dell’innovazione e i poteri di marketing offerti dai media digitali hanno messo a dura prova la determinazione dei medici scettici e lenti nell’adozione.

La scelta del termine “medico prudente” non implica una filosofia politica, anche se la definizione di prudenza di William Buckley Jr si allinea bene con il nostro approccio alla cura del paziente:

Un prudente è colui che si oppone alla storia, gridando Stop, in un momento in cui nessuno è propenso a farlo o ad avere molta pazienza con chi lo esorta[1].

Ecco cosa crediamo:

I medici prudenti non sono nichilisti. Apprezziamo il progresso e lodiamo i progressi scientifici che hanno trasformato malattie un tempo mortali, come l’AIDS e molte forme di cancro, in condizioni croniche gestibili. Nel campo della salute pubblica, riconosciamo che la riduzione dell’esposizione al fumo di tabacco e l’eliminazione dei grassi trans dall’alimentazione hanno contribuito alla diminuzione secolare dei tassi di eventi cardiaci[2]. In effetti, la scienza medica ha reso quest’epoca un’ottima epoca da vivere.

Il medico prudente, tuttavia, riconosce che molti sviluppi promossi come progressi medici offrono, nel migliore dei casi, benefici marginali. Non ignoriamo il valore. In un grafico della spesa rispetto ai risultati, definiamo i progressi marginali come guadagni “piatti della curva” [3]. (Figura). Nella parte piatta della curva, la spesa aggiuntiva, che sia per un nuovo farmaco, un dispositivo o un test diagnostico, conferisce pochi benefici ai singoli pazienti o alla società.

 

 

utilità marginale
Figura: Il caso di essere un medico prudente. Basato sulla funzione di utilità decrescente in economia: Il punto A rappresenta un’assistenza di alto valore, in quanto la spesa porta a grandi guadagni in termini di risultati. Il punto B rappresenta livelli intermedi di guadagno basati su una spesa aggiuntiva. Il punto C rappresenta l’assistenza a basso valore, in cui la spesa aggiuntiva non è associata a un miglioramento significativo dei risultati dei pazienti. Questo è il ” tratto piatto della curva”.

 

Il medico prudente adotta nuove terapie quando il beneficio è evidente e l’evidenza forte e imparziale. La terapia di resincronizzazione cardiaca per i pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e blocco di branca sinistra tipico, gli anticoagulanti orali ad azione diretta per la prevenzione della trombosi arteriosa e venosa e il rituximab per il linfoma sono terapie che si vendono da sole. La maggior parte delle decisioni mediche, tuttavia, è accompagnata da molte meno certezze. Il team del BMJ che si occupa di evidenze cliniche ha esaminato 3000 trattamenti utilizzati nel Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito e ha scoperto che circa la metà era di efficacia sconosciuta e solo l’11% era chiaramente benefico[4].

Il medico prudente sa che anche quando gli studi clinici dimostrano che un farmaco, un dispositivo o un intervento chirurgico raggiungono una soglia statistica, il beneficio effettivo ottenuto da un individuo può essere molto inferiore a quello pubblicizzato o propagandato. Resistiamo all’impulso di confondere i benefici di una terapia per una popolazione con i benefici per il singolo individuo. Pur riconoscendo che un’ampia diffusione delle statine per la prevenzione primaria potrebbe prevenire molti eventi cardiaci non fatali in una popolazione, il medico prudente si occupa di un paziente alla volta ed è attento a comunicare i benefici/effetti negativi assoluti del farmaco per quel singolo individuo.

La domanda che ci poniamo è semplice: Un paziente imparziale, che conoscesse perfettamente i compromessi di un intervento, sceglierebbe volontariamente di adottarlo e, tenendo conto delle diverse risorse del paziente, lo pagherebbe?

Il desiderio di una migliore qualità delle decisioni spinge i medici prudenti a preoccuparsi della crescente mercificazione della medicina. Quando è in gioco il denaro, il rischio di manipolazione aumenta. La pubblicità non solo diffonde cure di scarso valore, ma erode anche la fiducia del pubblico nella scienza medica. I medici prudenti si oppongono con forza alla propaganda in tutte le sue forme.

Alcuni potrebbero confondere la preoccupazione dei medici prudenti per la mercificazione della medicina con l’opposizione all’impresa privata, al capitalismo, all’accumulo di ricchezza e, più in generale, al progresso medico fine a se stesso. Questo non è vero. Ci opponiamo invece al progresso medico, e all’accumulo di ricchezza privata che lo accompagna, quando avviene con il pretesto della “scienza”, senza un significativo miglioramento dei risultati per i pazienti.

Per determinare il vero progresso, i prudenti medici sostengono la medicina basata sull’evidenza e la valutazione critica. Pur non abbracciando né rifiutando il concetto di competenza, il medico prudente si preoccupa soprattutto del processo e della qualità della valutazione critica.

Una solida valutazione critica può mettere il medico prudente in contrasto con gli “esperti di contenuti”, che possono opporsi al nostro scetticismo in quanto non informato da una profonda competenza nella questione specifica. Tuttavia, il medico prudente rimane fermo nel tracciare una netta distinzione tra competenza a livello di contenuti e competenza nella valutazione critica. Le due cose non possono andare insieme e il valore di ciascuna deve essere giudicato caso per caso. Ad esempio, l’esperto nel posizionamento di dispositivi cardioverter-defibrillatori impiantabili (ICD) può essere o meno l’esperto più affidabile nel rispondere alla domanda “quando è meglio impiantare un ICD”. Troppo spesso la competenza sui contenuti diventa sinonimo di devozione al modello o alla teoria prevalente.

Alla base di questa tensione c’è il fatto che gli esperti di contenuti sono spesso entusiasti di qualsiasi contenuto di cui sono esperti, mentre il medico prudente è entusiasta solo di ciò che si è dimostrato in grado di migliorare la salute umana. Quando esiste un reale beneficio per un intervento, questo resiste facilmente alla valutazione critica. Nessuno discute il valore degli antibiotici per le infezioni batteriche, dell’intervento coronarico percutaneo per l’infarto miocardico acuto o della riparazione delle fratture della testa del femore.

Il medico prudente vede i vantaggi della confluenza di interessi tra i motivi di profitto dell’industria e il progresso della ricerca; non ci opponiamo alla collaborazione tra industria e medico. Ma queste dualità di interessi devono essere considerate nel determinare la qualità delle prove a favore o contro nuovi interventi. Per esempio, una base di prove incompleta dovuta alla pubblicazione selettiva di studi “positivi” può inibire la reale conoscenza del beneficio netto di un intervento[5].

Il medico prudente, quindi, è pragmatico riguardo alla natura umana e al modello commerciale prevalente della scienza medica. Per intenderci, gli esperti di contenuti, le società professionali o i direttori di riviste che criticano troppo aspramente un prodotto dell’industria mettono a rischio i finanziamenti futuri. I pregiudizi motivazionali non devono essere considerati nefasti, ma solo considerati.

Alla fine, il medico prudente ha soggezione del corpo umano. Riconosciamo che le nostre conoscenze e i nostri modelli migliori solo raramente predicono il successo di un nuovo intervento. Per noi il vero progresso medico è lento e difficile, in gran parte perché la natura ha dotato il corpo umano di proprietà curative intrinseche.

I più saggi tra i medici prudenti comprendono e accolgono il poco effetto che il medico ha sui risultati. Sebbene molti possano definire questo quadro di riferimento nichilista, il medico prudente lo vede come protettivo nei confronti del nostro più grande nemico: l’hubris.

 

References

    • Buckley J.W.
    Our Mission Statement.
    Natl Rev. 1955; (Available at)
    • Mensah G.A.
    • Wei G.S.
    • Sorlie P.D.
    • et al.
    Decline in cardiovascular mortality.
    Circ Res. 2017; 120366-380
    • Foy A.J.
    • Mandrola J.M.
    Heavy heart: the economic burden of heart disease in the United States now and in the future.
    Prim Care. 2018; 4517-24
    • Smith Q.W.
    • Street R.L.
    • Volk R.J.
    • Fordis M.
    Differing levels of clinical evidence: exploring communication challenges in shared decision making.
    Med Care Res Rev. 2013; 703S-13S
    • Turner E.H.
    • Matthews A.M.
    • Linardatos E.
    • Tell R.A.
    • Rosenthal R.
    Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.
    N Engl J Med. 2008; 358252-260

 

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