Il 7 ottobre scorso la rivista internazionale in lingua inglese Review in cardiovascular medicine, una peer-reviewed (cioè sottoposta a revisione di esperti), indicizzata in index Medicus/PubMed-Medline e riconosciuta dal Giornale Italiano di Cardiologia, organo ufficiale della Federazione Italiana di Cardiologia, ha publicato uno studio-resoconto di 60 studiosi che spiegano perché la vigile attesa è un disastro. Il primo dei contributori è il prof. Peter A. McCullough, uno dei più stimati cardiologi al mondo, che su questo blog è ben conosciuto. McCullough ha un h-index di 114 e più di 1.000 pubblicazioni su riviste come il New England Journal of Medicine, Lancet, Journal of American Medical Association, di cui circa 40 peer review sulla tematica Covid. Gli studiosi mettono anche in fila i farmaci che vengono usati in 23 Paesi del mondo per trattare la malattia (vedere la foto in fondo all’articolo). Si può ben notare che in tutti i paesi indicati, i farmaci che vengono utilizzati sono Idrossiclorochina, Ivermectina, Azitromicina, cortisonici, vitamine, ecc. Superfluo far notare che le cure domiciliari devono essere supervisionate da un medico di fiducia.

Una cosa è chiara, la “tachipirina e vigile attesa” aggravano, a volte in maniera fatale, la malattia COVID-19.

Per comodità, riporto ampi stralci dello studio che illustra i farmaci utilizzati nelle cure domiciliari precoci. Data la lunghezza della pubblicazione, ho fatto semplicemente uso di un traduttore automatico. Per cui mi scuso per eventuali imprecisioni. 

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Gli studiosi spiegano come vi siano “quattro pilastri per un’efficace risposta alla pandemia: 1) controllo del contagio, 2) trattamento precoce, 3) ospedalizzazione e 4) vaccinazione per favorire l’immunità di gregge (Fig. 1 ). Inoltre, quando possibile, la profilassi potrebbe essere considerata un pilastro aggiuntivo poiché funziona per ridurre la diffusione e l’incidenza delle malattie acute”. 

La maggior parte delle infezioni virali gravi richiede un trattamento precoce con più agenti e questo approccio non è stato applicato negli studi sul COVID-19 sponsorizzati dai governi o dall’industria. Poiché la sindrome COVID-19 è caratterizzata da proliferazione virale esponenziale precoce, danno e disfunzione d’organo mediati da citochine e danno endoteliale con aggregazione piastrinica prossimale con trombosi, (Fig.  2) non è realistico presumere che un singolo farmaco o anticorpo possa gestire in modo completo tutte queste manifestazioni. Al momento non ci sono segnalazioni di studi randomizzati conclusivi sulla terapia ambulatoriale orale per COVID-19 e nessuno è previsto a breve termine. La maggior parte degli studi sulla terapia orale riportati fino ad oggi sono stati piccoli, sottodimensionati, non in cieco, basati su obiettivi prevenuti assegnati dal medico o, in alcuni casi, sono stati interrotti a livello amministrativo in anticipo senza giustificazione scientifica o problemi di sicurezza.

Fortunatamente, la maggior parte degli individui sani con COVID-19 di età inferiore ai 50 anni ha una malattia autolimitante e non è consigliato alcun trattamento specifico in assenza di sintomi gravi. Tuttavia, devono essere informati che lo sviluppo di sintomi respiratori inferiori giustifica la valutazione dello stato di ossigenazione e l’imaging del torace che può richiedere interventi con documentazione di ipossiemia o infiltrati polmonari.

Tuttavia, quelli di età superiore ai 50 anni e/o quelli con una o più comorbilità hanno un rischio maggiore di ospedalizzazione e morte superiore all’1% che aumenta notevolmente fino al 40% con l’avanzare dell’età e più malattie mediche (obesità, diabete mellito, malattie cardiache, disturbi polmonari, malattie renali e neoplasie) e, quindi, giustificare un trattamento ambulatoriale precoce secondo il miglior giudizio medico che soppesa i benefici e i rischi della terapia orale. SARS-CoV-2, come con molte infezioni virali, può essere suscettibile di più farmaci all’inizio del suo corso, ma è meno sensibile agli stessi trattamenti quando la somministrazione viene ritardata e somministrata in ospedale (Vaduganathan et al., 2020 ). 

Per il paziente ambulatoriale con segni e sintomi riconosciuti di COVID-19 il primo giorno (Fig.  2 ), spesso con trascrizione inversa nasale in tempo reale o test dell’antigene orale non ancora eseguiti, si applicano i seguenti tre principi terapeutici (Centers for Disease Control e prevenzione, 2020 ): 1) terapia antinfettiva combinata per attenuare la replicazione virale, 2) corticosteroidi per modulare la tempesta di citochine e 4) terapia antiaggregante/antitrombotica per prevenire e gestire la trombosi vascolare micro o conclamata. Per i pazienti con caratteristiche cardinali della sindrome (febbre, malessere virale, congestione nasale, perdita del gusto e dell’olfatto, tosse secca, ecc.) con test in sospeso o sospetto falso negativo, la terapia è la stessa di quelli con COVID-19 confermato.

 

Ridurre la diffusione e la contaminazione virale

Uno degli obiettivi principali dell’auto-quarantena è il controllo del contagio (Nussbaumer-Streit et al., 2020 ). Mentre c’è stata una grande enfasi sul mascheramento e sul distanziamento sociale negli ambienti congregati, molte fonti di informazioni suggeriscono che il luogo principale della trasmissione virale si verifica in casa (respiratorio, contatto, orale-fecale) (Xu et al., 2020 ; Jefferson et al., 2020). Mascherine per tutti i contatti non affetti all’interno della casa, nonché l’uso frequente di disinfettante per le mani e lavaggio delle mani è obbligatorio nel contesto quando uno o più membri della famiglia si ammalano. Si consiglia di sterilizzare superfici come ripiani, maniglie delle porte, telefoni e altri dispositivi. (…) Uno dei grandi vantaggi del trattamento domiciliare del COVID-19 è la capacità di un individuo o di un nucleo familiare di mantenere l’isolamento e la completa tracciabilità dei contatti. Se la terapia viene offerta a domicilio con la consegna di farmaci, i viaggi in centri di cure urgenti, cliniche e ospedali possono essere ridotti o eliminati. Questo limite si estende a conducenti, altri pazienti, personale e operatori sanitari. Al contrario, il nichilismo terapeutico da parte dei medici di base e dei sistemi sanitari genera ansia e panico tra i pazienti con COVID-19 acuto che si sentono abbandonati, rendendoli più propensi a rompere la quarantena e cercare aiuto nei centri di cure urgenti, nei pronto soccorso e negli ospedali.

Proponiamo che l’aria fresca circolante possa ridurre la reinoculazione e potenzialmente ridurre la gravità della malattia e possibilmente limitare la diffusione domestica durante la quarantena (Melikov et al., 2020).

 

Nutraceutici aggiuntivi

C’è stato un notevole interesse e studio sull’uso di micronutrienti e integratori per la profilassi e il trattamento di COVID-19 in combinazione con anti-infettivi come proposto per la prima volta da Zelenko e colleghi (Derwand et al., 2020 ). In generale questi agenti non sono curativi ma aiutano nei regimi di trattamento per aumentare la risposta terapeutica. Lo scopo dell’integrazione è di ricostituire coloro che presentano carenze associate alla mortalità da COVID-19 e di aiutare a ridurre la replicazione virale e il danno tissutale. La carenza di zinco è comune tra gli adulti (Sharma et al., 2020). Lo zinco da solo è un potente inibitore della replicazione virale. Lo zinco in combinazione con l’idrossiclorochina (HCQ) è potenzialmente sinergico nel ridurre la replicazione virale poiché HCQ è uno ionoforo di zinco che facilita l’ingresso intracellulare e l’inibizione della replicazione virale intracellulare (Derwand e Scholz, 2020 ). Questa terapia non tossica prontamente disponibile potrebbe essere implementata ai primi segni di COVID-19 (Rahman e Idid, 2020 ). Il solfato di zinco 220 mg (50 mg di zinco elementare) può essere assunto per via orale al giorno (Pormohammad et al., 2020 ).

La carenza di vitamina D è stata associata ad un aumento della mortalità da COVID-19 ed è comunemente confusa dall’aumento dell’età, dall’obesità, dal diabete, dalla tonalità della pelle più scura e dalla mancanza di forma fisica (Meltzer et al., 2020 ; Pereira et al., 2020 ) Con una buona motivazione , un piccolo studio randomizzato sulla vitamina D33l’integrazione ha riscontrato una riduzione della mortalità nei pazienti con COVID-19 (Entrenas et al., 2020 ; Zhang et al., 2020a ). La dose suggerita è 5000 UI di vitamina D33 al giorno.

La vitamina C è stata utilizzata in una varietà di infezioni virali e potrebbe essere utile in combinazione con altri integratori nel COVID-19 (Carr e Rowe, 2020 ).

La quercetina è un polifenolo che ha un meccanismo d’azione teorico che potrebbe ridurre l’attività di un ingresso SARS-CoV-2 attraverso il recettore ACE2, inibire le proteasi virali attraverso il trasporto di zinco e attenuare le risposte infiammatorie mediate dall’interleuchina-6 (Bastaminejad e Bakhtiyari , 2020 ; Cione et al., 2019 ; Dabbagh-Bazarbachi et al., 2014 ; Derosa et al., 2020 ). I meccanismi d’azione influenzano favorevolmente la replicazione virale e la risposta immunitaria, quindi è ipotizzabile che questo agente assunto in combinazione con altri discussi possa svolgere un ruolo di aiuto nel ridurre l’amplificazione virale precoce e il danno tissutale (Colunga Biancatelli et al., 2020 ). La dose suggerita di quercetina è 500 mg PO bid.

 

Terapia antinfettiva con attività intracellulare

Ridurre rapidamente la velocità, la quantità e la durata della replicazione virale è un obiettivo della terapia antivirale che inizia il primo giorno della malattia sintomatica. Il razionale convincente per una terapia tempestiva è ridurre al minimo il grado di danno virale diretto all’epitelio respiratorio, all’endotelio vascolare e agli organi (Izzedine et al., 2020 ). Le risposte disadattive dell’ospite dipendenti dalla replicazione di SARS-CoV-2 potrebbero essere attenuate dall’inizio precoce di antinfettivi combinati, compresa l’attivazione di cellule infiammatorie, citochine, danno endoteliale e trombosi (Singhania et al., 2020). Poiché l’infezione da SARS-CoV-2 è associata a una malattia grave e ad un aumento della mortalità nei pazienti di età superiore ai 50 anni e in quelli con una o più comorbilità, i medici dovrebbero utilizzare almeno due agenti antinfettivi disponibili in commercio laddove sia adeguatamente considerato clinicamente indicato , prescrizione medica “off-label” necessaria (Shojaei e Salari, 2020). 

 

Idrossiclorochina

L’idrossiclorochina (HCQ) è un farmaco antimalarico/antinfiammatorio che compromette il trasferimento endosomiale dei virioni all’interno delle cellule umane. HCQ è anche uno ionoforo di zinco che veicola lo zinco a livello intracellulare per bloccare la RNA polimerasi SARS-CoV-2 RNA-dipendente che è l’enzima centrale della replicazione del virus (te Velthuis et al., 2010 ). Una sintesi continuamente aggiornata degli studi sull’HCQ supporta quanto segue (Trattamento COVID-19, 2020 ): 1) il 63% degli studi sull’HCQ somministrato in una fase tardiva del decorso ospedaliero ha dimostrato benefici, 2) il 100% degli studi sul trattamento precoce ha dimostrato benefici con una riduzione composita del rischio relativo del 64% nella progressione della malattia, dell’ospedalizzazione e della morte (Rosenberg et al., 2020 ; Arshad et al., 2020; Mikami et al., 2020 ; Prodromos e Rumschlag, 2020 ).

L’idrossiclorochina è stata approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel 1955, da allora è stata utilizzata da centinaia di milioni di persone in tutto il mondo, è venduta al banco in molti paesi e ha un profilo di sicurezza ben caratterizzato (Fram et al., 2020 ; Schrezenmeier e Dorner, 2020 ). (…) Nel contesto della malattia acuta grave da COVID-19, le aritmie sintomatiche possono svilupparsi in assenza di HCQ e sono attribuite alla tempesta di citochine e alla malattia critica (Elsaid et al., 2020). I comitati di sicurezza e monitoraggio dei dati non hanno dichiarato problemi di sicurezza nello studio clinico HCQ pubblicato fino ad oggi.

 

Ivermectina

L’ivermectina (IVM) è un agente antiparassitario ad ampio spettro che ha dimostrato di avere attività antivirale contro una serie di virus tra cui recentemente, SARS-CoV-2 (Heidary e Gharebaghi, 2020 ). Questo farmaco è ben tollerato, ha un alto indice terapeutico e un profilo di sicurezza comprovato con oltre 3,7 miliardi di trattamenti ed è stato utilizzato da solo o in combinazione con doxiciclina o azitromicina nei primi studi clinici su pazienti con COVID-19 (Rahman et al., 2020 ). Esistono numerosi studi randomizzati e prospettici e tutti hanno mostrato efficacia negli esiti clinici al momento di questo rapporto (Khan et al., 2020 ; Nunez et al., 2020 ; Alam et al., 2020 ; Gorial et al., 2020; Chowdhury et al., 2020 ). Pertanto, è ragionevole che nei pazienti in cui l’HCQ non può essere utilizzato e il favipiravir non è disponibile, che l’IVM (200-600 mcg/kg [6-36 mg] singola dose orale somministrata giornalmente o a giorni alterni per 2-3 somministrazioni) possa essere la base di SMDT destinata a ridurre la replicazione virale nelle prime fasi del COVID-19. Tuttavia, in questo momento rimane incertezza riguardo al dosaggio e al programma ottimali (Schmith et al., 2020 ). Nello studio ICON, l’uso di IVM in ospedale è stato associato a una riduzione del rischio relativo del 48% nella mortalità da COVID-19 (Rajter et al., 2020 ). Attualmente, ci sono 36 studi clinici randomizzati di ivermectina da sola o in combinazione per pazienti ambulatoriali e ospedalizzati elencati su clinicaltrials.gov.

 

Favipiravir

Favipiravir è un inibitore selettivo orale della RNA polimerasi RNA-dipendente ed è approvato per l’uso ambulatoriale in COVID-19 in più paesi (Coomes e Haghbayan, 2020 ). Favipiravir è sicuro e riduce la diffusione nasale virale a meno di 7 giorni nella maggior parte degli studi (Pilkington et al., 2020 ; Ivashchenko et al., 2020 ).

 

Antibiotici con attività antinfettiva intracellulare

L’azitromicina (AZM) è un antibiotico macrolide comunemente usato che ha proprietà antivirali principalmente attribuite al ridotto trasferimento endosomiale di virioni nonché a effetti antinfiammatori accertati (Pani et al., 2020 ). Rapporti francesi hanno indicato che l’AZM in combinazione con HCQ era associato a una durata ridotta della diffusione virale, un minor numero di ospedalizzazioni e una mortalità ridotta rispetto a quelli non trattati (Lagier et al., 2020 ; Million et al., 2020 ). In un ampio studio osservazionale ospedaliero (n = 2451), coloro che hanno ricevuto AZM da solo avevano un hazard ratio aggiustato per la mortalità di 1,05, 95% CI 0,68-1,62, P = 0,83 (Colunga Biancatelli et al., 2020). La combinazione di HCQ e AZM è stata considerata uno standard di cura al di fuori degli Stati Uniti per COVID-19 in oltre 300.000 anziani con comorbilità multiple (Risch, 2020 ). AZM come HCQ può prolungare il QTc in<<1% dei pazienti, ma ha dimostrato sicurezza nella co-somministrazione con HCQ (Huang et al., 2020 ). Un regime ragionevole è 250 mg PO bid per 5-30 giorni per sintomi persistenti o evidenza di superinfezione batterica.

La doxiciclina è un altro antibiotico comune con molteplici effetti intracellulari che possono ridurre la replicazione virale, il danno cellulare e l’espressione di fattori infiammatori (Malek et al., 2020 ; Sodhi ed Etminan, 2020 ). È stato dimostrato che ha attività in vitro contro COVID-19 a concentrazioni clinicamente utilizzate, agendo nelle fasi post-ingresso dell’infezione da SARS-CoV-2 in Vero E66cellule (Gendrot et al., 2020 ). È stato anche dimostrato che si concentra nei polmoni a livelli doppi rispetto al plasma. Se combinato con ivermectina all’inizio dell’infezione, sembra migliorare l’efficacia fino all’eradicazione quasi completa di COVID-19 in meno di 10 giorni. Questo farmaco non ha effetto sulla conduzione cardiaca e ha il principale avvertimento di disturbi gastrointestinali ed esofagite. Sia l’AZM che la doxiciclina hanno il vantaggio di offrire una copertura antibatterica per infezioni batteriche e atipiche sovrapposte nel tratto respiratorio superiore (Ailani et al., 1999 ). La doxiciclina può essere somministrata 200 mg PO seguiti da 100 mg PO bid per 5-30 giorni per sintomi persistenti o evidenza di superinfezione batterica.

 

Terapia anticorpale

Recentemente, il bamlanivimab, un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina spike SARS-CoV-2, è stato approvato per il trattamento ambulatoriale precoce del COVID-19. Nello studio randomizzato BLAZE-1, l’endpoint secondario aggregato dei ricoveri per COVID-19 si è verificato rispettivamente 4/136 e 7/69 dei gruppi Bamlanivimab e placebo (Chen, 2020). Sebbene questi risultati non siano considerati conclusivi né robusti, dato il contesto di emergenza, il bamlanivimab è autorizzato per i pazienti COVID-19 di età pari o superiore a 12 anni che pesano almeno 40 kg e che sono ad alto rischio di progressione a COVID-19 grave o ricovero. Il dosaggio autorizzato per bamlanivimab è una singola infusione endovenosa di 700 mg somministrata il prima possibile dopo un test virale positivo per SARS-CoV-2 ed entro 10 giorni dall’insorgenza dei sintomi. L’infusione deve avvenire nell’arco di un’ora con un’altra ora di monitoraggio per le reazioni sistemiche (previste<< 5%).

Anche una miscela di anticorpi umanizzati di casirivimab e imdevimab ha ricevuto l’approvazione di emergenza negli Stati Uniti e per una popolazione simile a quella del bamlanivimab.

 

Corticosteroidi

Le manifestazioni di COVID-19 che richiedono l’ospedalizzazione e che potrebbero portare a un guasto del sistema multi-organo sono attribuite a una tempesta di citochine. Il profilo caratteristico di un paziente affetto da COVID-19 in fase acuta include leucocitosi con relativa neutropenia. Tra i pazienti con COVID-19, i livelli sierici di IL-6 e IL-10 sono elevati nei malati critici (Han et al., 2020 ). Nel COVID-19, alcuni dei primi risultati respiratori sono tosse e difficoltà respiratorie. Queste caratteristiche sono attribuibili all’infiammazione e all’attivazione delle citochine. L’uso precoce di corticosteroidi orali è un intervento razionale per i pazienti COVID-19 con queste caratteristiche come lo sarebbero in altri disturbi polmonari infiammatori (Kolilekas et al., 2020 ; Singh et al., 2020). È possibile utilizzare budesonide per via inalatoria 1 mg/2 ml tramite nebulizzatore o 200 mcg/inalatore fino a ogni quattro ore, tuttavia, non ci sono rapporti pubblicati sull’efficacia nel COVID-19. Lo studio RECOVERY ha randomizzato 6425 pazienti ospedalizzati con COVID-19 in un rapporto 2: 1 a desametasone in aperto 6 mg PO/IV qd per un massimo di 10 giorni e ha riscontrato che il desametasone riduceva la mortalità, HR = 0,65, 95% CI 0,51-0,82, P<0,001 (Horby et al., 2020 ). Concordemente, una meta-analisi che ha coinvolto 1703 pazienti critici con COVID-19 ha riscontrato una riduzione del rischio relativo di morte del 36% (Sterne et al., 2020 ). I problemi di sicurezza relativi alla replicazione virale prolungata con steroidi non sono stati confermati (Masiá et al., 2020 ). Un’estensione clinica di questi risultati è la somministrazione di steroidi in pazienti COVID-19 a casa il quinto giorno o oltre con sintomi polmonari moderati o maggiori (Szente Fonseca et al., 2020 ). Desametasone 6 mg PO qd o prednisone 1 mg/kg possono essere somministrati per via orale al giorno per cinque giorni con o senza successiva riduzione.

 

Agenti antipiastrinici e antitrombotici

Diversi studi hanno descritto un aumento dei tassi di macro e microtrombosi patologiche (Bösmüller et al., 2020 ; McFadyen et al., 2020 ). I pazienti COVID-19 hanno descritto pesantezza toracica associata a desaturazione che suggerisce la possibilità di trombosi polmonare (Bhandari et al., 2020 ). Numerosi rapporti hanno descritto livelli elevati di D-dimero in pazienti affetti da COVID-19 acuti che sono stati costantemente associati ad un aumento del rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (Chan et al., 2020 ; Artifoni et al., 2020 ; Mestre-Gómez et al. al., 2020). Gli studi autoptici hanno descritto la microtrombosi polmonare e l’embolia conclamata con trombo venoso profondo riscontrato in oltre la metà dei casi fatali di COVID-19 (Ackermann et al., 2020 ; Burlacu et al., 2020 ). Queste osservazioni supportano l’ipotesi che una lesione endoteliale unica e una trombosi stiano giocando un ruolo nella desaturazione dell’ossigeno, una ragione fondamentale per l’ospedalizzazione e le cure di supporto (Zhang et al., 2020b ). Perché il trombossano A22è marcatamente sovraregolato con l’infezione da SARS-CoV-2, si consiglia la somministrazione precoce di aspirina 325 mg al giorno per gli effetti antipiastrinici e antinfiammatori iniziali (Chow et al., 2020 ; Glatthaar-Saalmüller et al., 2017 ; Turshudzhyan, 2020 ; A. Gupta et al., 2020a). I pazienti ambulatoriali possono anche essere trattati con eparina sottocutanea a basso peso molecolare o con nuovi farmaci anticoagulanti orali (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) secondo schemi di dosaggio simili a quelli utilizzati nella tromboprofilassi ambulatoriale. In uno studio retrospettivo su 2773 pazienti ricoverati COVID-19, il 28% ha ricevuto una terapia anticoagulante entro 2 giorni dal ricovero e, nonostante l’uso nei casi più gravi, la somministrazione di anticoagulanti è stata associata a una riduzione della mortalità, HR = 0,86 per giorno di terapia, 95 % IC: 0,82-0,89; P<<0,001. L’uso contemporaneo di anticoagulanti ospedalieri è rimasto in circa il 30% dei casi (Vahidy et al., 2020 ). L’uso preventivo di eparina a basso peso molecolare o nuovi anticoagulanti è stato associato a>>Riduzione del 50% della mortalità da COVID-19 (Billett et al., 2020 ). Gli anticoagulanti riducono anche la morte nei pazienti ospedalizzati COVID-19 con complicanze trombotiche, livelli elevati di D-dimero e punteggi di comorbilità più elevati (Tang et al., 2020 ). Infine, molti pazienti ambulatoriali acuti hanno anche indicazioni generali o rischio di profilassi cardioembolica/tromboembolica venosa applicabile a COVID-19 (Moores et al., 2020 ; Ruocco et al., 2020). Sono in corso studi clinici randomizzati sull’aspirina e nuovi anticoagulanti orali. Tuttavia, date le segnalazioni di ictus catastrofico e tromboembolia sistemica e le grandi riduzioni della mortalità sia per uso profilattico che terapeutico, la somministrazione di aspirina 325 mg PO qd per tutti i pazienti ad alto rischio COVID-19 e l’anticoagulazione sistemica è prudente nei pazienti con una storia di malattie cardiache, polmonari, renali o maligne (Yamakawa et al., 2020 ).

Una componente significativa della gestione ambulatoriale sicura è il mantenimento della saturazione arteriosa di ossigeno nell’aria ambiente o dell’ossigeno domiciliare prescritto (concentratori di ossigeno) sotto la diretta supervisione della telemedicina quotidiana con l’escalation all’ospedalizzazione per ventilazione assistita, se necessario.

 

Sommario

La fase precoce della replicazione virale simil-influenzale offre una finestra terapeutica di enormi opportunità per ridurre potenzialmente il rischio di sequele più gravi nei pazienti ad alto rischio. Tempo prezioso viene sprecato con un approccio “aspetta e vedi” in cui non esiste un trattamento antivirale man mano che la condizione peggiora, con il rischio di ospedalizzazione, morbilità e morte non necessarie. Una volta infettato, l’unico mezzo per prevenire un ricovero in un paziente ad alto rischio è applicare il trattamento prima dell’arrivo dei sintomi che richiedono chiamate paramediche o visite al pronto soccorso. Dato l’attuale fallimento del sostegno del governo per gli studi clinici randomizzati che valutano terapie ampiamente disponibili, generiche e poco costose e la mancanza di linee guida istruttive per il trattamento ambulatoriale (Stati Uniti, Canada, Regno Unito, UE occidentale, Australia, alcuni paesi sudamericani), i medici devono agire secondo al giudizio clinico e nel processo decisionale condiviso con pazienti pienamente informati. Il primo SMDT sviluppato empiricamente sulla base della fisiopatologia e delle prove provenienti da dati randomizzati e la storia naturale trattata di COVID-19 ha dimostrato sicurezza ed efficacia. Nei pazienti sintomatici di nuova diagnosi, ad alto rischio e con COVID-19, l’SMDT ha una ragionevole possibilità di guadagno terapeutico con un profilo rischio-beneficio accettabile. Fino a quando la pandemia non si chiuderà con l’immunità di gregge a livello di popolazione potenzialmente aumentata con la vaccinazione,

 

 

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