Caso clinico: vasculopatia trombotica sottocutanea idiopatica post vaccinazione COVID

Stralci da uno studio di caso clinico riguardante vasculopatia trombotica sottocutanea idiopatica post vaccinazione COVID (vaccino a mRNA di Moderna) molto rara in una donna di 32 anni. Lo studio è stato pubblicato su Frontiers in Medicine – Dermatology.  La traduzionie è mia.

Le ulcere degli arti inferiori hanno una morbilità significativa, con il trattamento determinato dal disturbo sottostante. È stata segnalata una donna di 32 anni che presentava piccoli noduli cutanei e lividi sulle gambe 4 settimane dopo la sua seconda vaccinazione COVID (vaccino Moderna, ndr). Queste lesioni sono progredite in grandi ulcere necrotiche nel corso di diversi mesi. L’esame iniziale ha mostrato una diffusa vasculopatia trombotica pannicolare con necrosi cutanea ischemica. Il tessuto era negativo per calcificazione all’istochimica di Von Kossa ed è stata suggerita una diagnosi di lavoro di vasculopatia trombotica sottocutanea. Le ulcere sono progredite nonostante i trattamenti con corticosteroidi, anticoagulanti terapeutici, immunoglobuline per via endovenosa, plasmaferesi, tiosolfato di sodio, cura delle ferite e sbrigliamento ripetuto. I successivi campioni di debridement hanno mostrato rare calcificazioni vascolari e pannicolari. Questa scoperta supporta l’ipotesi che la vasculopatia trombotica sottocutanea sia un precursore della calcifilassi, l’attuale diagnosi di lavoro del paziente. Tuttavia, sulla base dell’intero quadro clinico del paziente, una diagnosi definitiva deve ancora essere trovata. Questo rapporto mette in evidenza le sfide del lavoro con le malattie rare e l’importanza della cooperazione multidisciplinare.

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La trombosi secondaria all’infezione da SARS-CoV2 (COVID-19) è ben riconosciuta. La trombosi dopo la vaccinazione contro il COVID-19 è molto rara ( 3 , 4 ). A nostra conoscenza, questo è il primo caso di vasculopatia trombotica post vaccinazione COVID con conseguente ulcera necrotica progressiva. Qui, descriviamo un caso di vasculopatia trombotica occlusiva simile alla calcifilassi che è iniziata quattro settimane dopo la seconda dose di vaccinazione con mRNA COVID-19. Discutiamo il differenziale con altre malattie della pelle ulcerate con patologia vascolare, tra cui vasculite, vasculopatia trombotica sottocutanea e calcifilassi non uremica.

Descrizione del caso

Una donna di 32 anni si è presentata al suo medico di base con delicati noduli eritematosi sulle estremità inferiori bilaterali quattro settimane dopo la sua seconda vaccinazione Moderna COVID ( Figura 1). Aveva una storia medica passata di sindrome di Ehlers-Danlos, psoriasi, 3 possibili perdite di gravidanza nel primo trimestre e diarrea cronica. Non c’erano altri membri della famiglia con condizioni simili. Test sierologici per SS-A, SS-B, JO-1, RF, CCP, ANA, DNAsi B, TG2, PR3/MPO con riflesso ad ANCA, elettroforesi proteica con immunofissazione, complemento C3c e C4c, tubercolosi ed epatite B e C era negativo. Una biopsia punch è stata segnalata da un patologo di comunità per essere coerente con la vasculite leucocitoclastica. Ulteriori test per antigene/anticorpo HIV e malattia di Lyme sono risultati negativi. Gli studi vascolari non hanno rivelato anomalie. Poiché la sua presentazione clinica non corrispondeva a una vasculite dei piccoli vasi,

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Un’ultima caratteristica importante di questo caso è la tempistica della vaccinazione COVID-19 del paziente prima dell’insorgenza della malattia. Numerosi rapporti hanno discusso le preoccupazioni relative a eventi tromboembolici, macro e microvascolari, correlati alla malattia COVID e al vaccino ( 3 , 16 , 17 ). Magro et al. ha esaminato la pelle, i polmoni e vari altri tessuti in pazienti con COVID-19 da lieve a fatale. Nella loro revisione di Weill Cornell e del laboratorio medico regionale da marzo 2020 a giugno 2021, 14 casi di pazienti con COVID da moderato a grave presentavano lesioni cutanee attribuibili a danno microvascolare mediato dal complemento a causa dell’attivazione della glicoproteina spike della via del complemento e uno stato procoagulante ( 17 – 19). Questo stesso gruppo ha anche identificato 13 casi di reazioni cutanee che si sono sviluppate da 1 giorno a 7 settimane dopo la vaccinazione COVID-19 (9 Moderna, 2 Pfizer, restante tipo di vaccino sconosciuto). La manifestazione cutanea cutanea più comune è stata notata come dermatite eczematosa, ma altri reperti cutanei dei pazienti includevano vasculite orticarioide, malattia di Grover, herpes zoster e perniosi ( 17 ). La maggior parte di questi casi è stata determinata come una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV autolimitata. Si credeva tuttavia che i casi di vasculite post-vaccino fossero mediati umoralmente, costituiti da una reazione immunocomplessa di tipo III della glicoproteina spike legata all’anticorpo ( 17). Dopo l’analisi del campione di tessuto dei pazienti post-vaccinazione, è stata osservata la localizzazione microvascolare delle glicoproteine ​​​​spike tramite l’immunoistochimica della glicoproteina spike virale (IHC). È interessante notare che questo risultato è simile ai risultati dei pazienti con COVID19 grave/critico con porpora retiforme trombotica ( 17 ).

Questa informazione è interessante nel contesto di questo caso poiché la paziente discussa presentava sintomi cutanei in seguito alla sua vaccinazione contro il COVID19. Sebbene sintomi cutanei simili siano stati identificati in casi gravi di pazienti con COVID19, non sono stati osservati dopo la vaccinazione nonostante la somiglianza della localizzazione microvascolare della proteina spike. In contrasto con i pazienti dopo la vaccinazione nella revisione di Magro et al. la paziente in questo caso non ha eseguito l’IHC della glicoproteina spike e le sue lesioni cutanee non si sono risolte né spontaneamente né con un trattamento steroideo sistemico. Inoltre, i suoi livelli di complemento erano entro i limiti normali e aveva un’immunofluorescenza diretta negativa senza depositi significativi di IgG, IgA, IgM o C3 identificati sui campioni patologici. Tuttavia,

Questo case report è limitato dalla mancanza di una diagnosi definitiva e di un trattamento efficace. Questo caso complesso è importante per la letteratura al fine di diffondere la consapevolezza delle presentazioni atipiche della calcifilassi e impedire ai medici di causare danni accidentali prescrivendo regimi che peggiorano la malattia, come warfarin e corticosteroidi. Senza una diagnosi specifica o un metodo efficace per prevenire la progressione della malattia, il paziente è deceduto all’inizio di febbraio del 2022. Ci auguriamo che un’ulteriore discussione del caso di questo paziente possa aiutare pazienti simili in futuro.

Riferimenti:

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